BIODATA CALON MAHASISWA

Isian dengan tanda *) harus diisi

Nama Awal *
Nama Tengah
Nama Belakang
Nama Jalan *
Nomor Rumah  * Rt  RW  Kode Pos
Kota  *
Telephone Kode Area Nomor*
Handphone *
Email

 *Jika anda mengisi data e-mail maka informasi dan hasil transaksi juga akan dikirim ke email tersebut
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir Hari ke *Bulan ke *Tahun *
Agama * Jenis Kelamin * Status
Nomor Identitas (KTP/SIM/PAssport/Kartu Pelajar) *
Warga Negara

BIODATA ORANG TUA / WALI

Nama Orang Tua/wali *
Alamat *
Nomor Rumah  Rt  Rw  Kode Pos
Kota *
Telepon Kode Area  Nomor 
Handphone
Nama Ibu Kandung *
Pekerjaan Ortu
DATA SLTA CALON MAHASISWA
Kodya SLTA
Kode SLTA *
Jurusan SLTA *
Alamat SLTA
Nomor Telp Kode Area  Nomor
Anda telah memilih jalur Penerimaan Mahasiswa Baru melalui Nilai Rapor (jika tidak sesuai silahkan klik Jalur yang sesuai)
  SEKRETARIAT PMB
Biro Administrasi Akademik (BAA)
Kampus A, GD.Syarif Thayeb Lantai 7 Jl Kyai Tapa No. 1 Grogol Jakarta Barat Telp.021-56943434, 021-5663232 ext. 110, 116 124, 126 Fax 021-5636717 Email : pmb@trisakti.ac.id